Malformaciones venosas

Descripción general

Las malformaciones venosas son enfermedades venosas congénitas y adquiridas que afectan a venas de gran calibre, excluyendo las manchas de vino de Oporto (malformaciones microvenosas). Estas incluyen hemangiomas venosos cavernosos, tumores venosos, dilatación venosa facial, dilatación y varicosidades venosas de las extremidades, malformaciones venosas esclerosantes faciales, angioqueratoepitelioma cutáneo, tumores glómicos venosos del lecho ungueal, granulomas vasculares piógenos, hemangiomas fibrosos dentales, varicosidades de la vena yugular externa y malformaciones venosas en panal de abeja de las extremidades. A excepción de las dos últimas, que requieren tratamiento quirúrgico, todas las demás pueden tratarse con diversos tratamientos con láser y cirugía láser de colgajo. La terapia láser se divide en escisión quirúrgica con láser y fototermólisis selectiva. El primero es adecuado para granulomas vasculares piógenos y hemangiomas fibrosos dentales, mientras que el segundo se utiliza para malformaciones venosas cavernosas, lagos venosos, dilatación venosa facial, dilatación venosa de las extremidades y varicosidades, malformaciones venosas esclerosantes faciales y angioqueratoepitelioma cutáneo. Las malformaciones venosas cavernosas profundas deben tratarse principalmente con terapia láser de colgajo, y los casos más grandes y complejos requieren una combinación de escleroterapia, escisión quirúrgica parcial y termocoagulación por radiofrecuencia.

Las malformaciones venosas afectan principalmente la apariencia de los pacientes, causan dolor, cálculos venosos y sangrado, y afectan funciones como la deglución, el habla, la visión y la función sexual. Las malformaciones venosas orofaríngeas graves pueden provocar trastornos respiratorios y del sueño, y la hinchazón venosa laríngea puede causar resultados más graves como asfixia, que empeora con la edad. Las malformaciones venosas multifocales sistémicas a menudo carecen de tratamientos efectivos, lo que afecta la calidad de vida, por lo que requieren métodos de tratamiento clínico combinados.

Tratamiento con láser

1. Láser Nd:YAG continuo

El tratamiento con láser de las malformaciones venosas tiene una larga historia, con métodos establecidos cuando se desarrolló por primera vez el láser Nd:YAG. El láser infrarrojo (1064 nm) es absorbido fuertemente por la hemoglobina reducida dentro de los senos de la lesión (tasa de absorción del 65%), convirtiendo la energía de la luz en calor para coagular, desnaturalizar y necrotizar las células epiteliales del revestimiento, induciendo fibrosis y cerrando el lumen para eliminar la masa. Las varices superficiales orales y faciales ocurren comúnmente en la lengua, encías, paladar blando, labios, mejillas y la región molar posterior, con lesiones solitarias o múltiples. Otro tipo ocurre en personas mayores de 60 años, presentándose como lesiones aisladas en los labios, mejillas y paladar, esencialmente tumores glómicos venosos formados debido a un traumatismo, a menudo con trombosis. Los láseres infrarrojos de longitud de onda eficaces incluyen el láser Nd:YAG de 1064 nm y los láseres semiconductores (890 nm, 900 nm, 980 nm), aplicados de forma continua a 15-30 W, con lesiones azules o violáceas que se contraen y palidecen inmediatamente. La mayoría de las malformaciones venosas superficiales se curan después de 1 o 2 tratamientos con láser, y las lesiones más grandes requieren varias sesiones.

2. Láser Nd:YAG de pulso largo

Las malformaciones venosas que afectan la piel y las mucosas del rostro se tratan mejor con láseres Nd:YAG de pulso largo, como el láser Gente YAG de Candela y el láser Cynergy de Cynosure, que ofrecen excelentes resultados estéticos y terapéuticos para las malformaciones venosas faciales y corporales. Los parámetros de tratamiento varían en función del tamaño de la lesión: el láser de Candela utiliza un enfriamiento dinámico de 180-240 J/cm² ajustado a 20-30 ms/20 ms/20 ms, y el de Cynosure utiliza 20-40 J/cm², con un ancho de pulso de 20-30 ms y un enfriamiento con aire frío de 1-2 niveles. La configuración incorrecta de los parámetros puede provocar reacciones adversas o complicaciones graves.

3. Láser semiconductor de 980 nm

Desde el año 2000, los láseres semiconductores han ganado popularidad, utilizando longitudes de onda de 532 nm, 810 nm y 980 nm. El láser de 980 nm, elegido por su penetración más profunda, se utiliza para la fotocoagulación de malformaciones venosas. Se utiliza infiltración local o anestesia de bloqueo con lidocaína al 2%. El láser funciona en modo continuo a 13-16 W, manteniendo una distancia sin contacto de 0,5-1,0 cm de la lesión hasta que se produzca una contracción efectiva y palidez. El tratamiento excesivo puede provocar hemorragia intraoperatoria y rotura de la lesión. El cuidado posoperatorio incluye antibióticos profilácticos y medicamentos antiinflamatorios para reducir el dolor y otras complicaciones.

4. Láser de dióxido de carbono

El láser de dióxido de carbono, que utiliza un modo de bisturí ligero, es absorbido fuertemente por las moléculas de agua a una longitud de onda infrarroja de 1600 nm, con una penetración superficial. Es adecuado para lesiones con trombosis. Después de la anestesia local, se utiliza una configuración de potencia de 5 W para el diseño inicial de la incisión, seguido de un corte en modo enfocado de 10-20 W para exponer y extirpar la lesión, con sutura en capas para cerrar la herida.

5. Tratamiento con láser de colgajo

Las malformaciones venosas profundas cubiertas por tejido normal requieren tratamiento con láser de colgajo, ya que la exposición directa al láser no puede penetrar en la lesión. Los métodos tradicionales incluyen cirugía, escleroterapia e inserción de agujas de cobre, pero tienen limitaciones y riesgos de recurrencia. Recientemente, un método de termocoagulación por microondas combinado con escisión quirúrgica ha demostrado ventajas en la reducción del sangrado, el aumento de las tasas de escisión y la mejora de los resultados. Los experimentos de irradiación láser Nd: YAG en nervios faciales animales establecieron parámetros seguros de dosis de láser, evitando el daño a los nervios durante la aplicación clínica. El tratamiento con láser de colgajo implica la disección secuencial y la coagulación láser de la lesión a 70-100 J/cm², con irrigación con solución salina helada para prevenir el daño térmico a los nervios. Este método reduce eficazmente el sangrado intraoperatorio, simplifica los procedimientos y protege los nervios faciales, mejorando los resultados de las malformaciones venosas profundas en varias regiones, incluidas las áreas parótida, masetera, submandibular y faríngea, con un alivio significativo de los síntomas.

Los informes de 1999 a 2005 detallan el tratamiento exitoso con láser de colgajo de 362 casos de malformaciones venosas profundas, con una alta tasa de eliminación de lesiones y complicaciones mínimas. El láser semiconductor de 980 nm también se ha adoptado ampliamente en todas las disciplinas quirúrgicas, preservando el tejido y la estructura normales. La hemostasia intraoperatoria con láser infrarrojo mejora en gran medida la seguridad y la eficiencia quirúrgicas, reduciendo la dosis de anestesia y los riesgos quirúrgicos.

En el tratamiento de malformaciones venosas profundas de las extremidades, es esencial colocar un torniquete para minimizar el sangrado y mantener un campo quirúrgico despejado. La evaluación preoperatoria del tamaño y el volumen de la lesión es crucial, evitando el exceso de tratamiento en una sola sesión. Los diferentes tipos de venas requieren técnicas láser específicas, y las malformaciones venosas en panal están contraindicadas debido al riesgo de sangrado. La resonancia magnética ayuda a la diferenciación y la planificación del tratamiento.

El tratamiento con láser de colgajo es adecuado para el 80% de las malformaciones venosas profundas, y los métodos combinados para lesiones grandes garantizan un control eficaz y la preservación de la función normal del tejido. La investigación en curso se centra en nuevos métodos de tratamiento.

Principales complicaciones del tratamiento láser de las malformaciones venosas

1. Hinchazón postoperatoria: aparece entre 24 y 72 horas después del tratamiento y requiere medicación profiláctica como esteroides y antibióticos.
2. Ulceración de la lesión y dolor: común 1-2 semanas después del láser, prevenible mediante el control de la dosis del láser y la respuesta inmediata del tejido.
3. Sangrado posoperatorio: se produce en el plazo de dos semanas y se puede prevenir evitando la aplicación excesiva de dosis de láser. Los pacientes ancianos y frágiles necesitan una mejor nutrición posoperatoria y un movimiento limitado en la zona de tratamiento.

La principal complicación del tratamiento con láser de colgajo es el daño a los nervios, que se puede prevenir mediante una exposición quirúrgica cuidadosa, hemostasia y enfriamiento con solución salina helada durante el uso del láser. Otras complicaciones incluyen la exudación excesiva y la formación de espacios muertos, que se tratan con un vendaje compresivo ajustado y el uso de un dispositivo de drenaje adecuado.

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