Tratamiento clínico del nevo de Ota

El nevo de Ota también se conoce como nevo marrón verdoso del paladar y melanocitosis de la dermis del ojo. Fue descrito por primera vez por el Dr. Ohta en 1938, de ahí el nombre de "nevo de Ota". El nevo de Ota es una lesión irregular de color gris azulado que afecta la esclerótica y la cara ipsilateral a lo largo de las ramas oftálmica y maxilar del nervio trigémino. Es más común en personas de color, como los orientales y los negros. Más común en mujeres. La edad de aparición tiene dos períodos pico en la infancia y la adolescencia, y la tasa de incidencia dentro del primer año de vida representa el 61,35 %.

1. Causas y patogenia

El nevo de Ota puede estar relacionado con la genética. Se trata de una herencia autosómica dominante. Esto significa que durante el desarrollo embrionario, cuando los melanocitos migran desde la cresta neural a la epidermis, por alguna razón no logran pasar por la unión de la epidermis con la dermis y se quedan en la dermis. Algunos estudios creen que podrían no ser restos de melanocitos, sino un hamartoma o una lesión similar a un nevo azul.

2. Manifestaciones clínicas

El nevo de Ota se presenta principalmente en un lado de la cara, y entre el 5% y el 10% de los pacientes lo desarrollan en ambos lados de la cara. El daño suele distribuirse en las partes inervadas por la primera y segunda ramas del nervio trigémino, es decir, los párpados superior e inferior, el área periorbitaria, el área cigomática, el área temporal, la frente y la nariz. Alrededor de 2/3 de los pacientes presentan tinción azul de la esclerótica ipsilateral, y algunos pacientes también pueden tener afectación del paladar y la mucosa bucal. Las lesiones cutáneas suelen ser irregulares, con nódulos ocasionales, y pueden ser de color marrón, gris azulado, azul, negro y otros colores. Las manchas tienen un color desigual, en forma de manchas o reticulados, y los límites no están claros. Generalmente, la pigmentación marrón es principalmente reticular o en forma de mapa, mientras que la pigmentación azul es más difusa, y el color de las manchas a menudo se profundiza con la edad.
El 50% de las manchas pigmentarias son congénitas y el resto aparecen después de los 10 años de edad, y en ocasiones aparecen de forma tardía o durante el embarazo. En algunos pacientes pueden presentarse nevus de Ito, manchas mongólicas persistentes o manchas en vino de Oporto. El nevus de Ota rara vez se vuelve maligno.

3. Características patológicas

Los melanocitos se localizan generalmente en la capa media de la dermis y pueden afectar la dermis superior o el tejido subcutáneo. El número de melanocitos es mayor, más en el bulto de la lesión, y el cuerpo celular es alargado, fusiforme y disperso entre las fibras de colágeno dérmico. Se pueden observar melanófagos en algunas lesiones. Si las lesiones afectan los ojos, además del tejido cutáneo, también se puede observar infiltración de melanocitos en otros tejidos, incluido el periostio profundo.

4. Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El diagnóstico se puede realizar en función del color del pigmento, su distribución y la afectación ocular. Es necesario distinguirlo de las manchas mongólicas y del nevo azul.
(1) Las manchas mongólicas están presentes al nacer y pueden desaparecer de forma natural. No afectan a los ojos ni a las mucosas. Son de color negro en los tejidos y la dermis.
El número de células es menor y la ubicación es más profunda.
(2) El nevo azul es una pápula o un nódulo pequeño de color negro azulado que aparece comúnmente en el dorso de las manos, los pies, la cara y las nalgas. Contiene melanina en el tejido.
Las células se agrupan.

5. Tratamiento

Las anomalías pigmentarias en el nevo de Ota persisten durante toda la vida y la pigmentación aumenta con la edad, especialmente después de la pubertad. El nevo de Ota es una hipermelanosis de la dermis. Por lo tanto, los peelings químicos tradicionales, el peeling, el injerto de piel, la congelación, el láser continuo y otros métodos de tratamiento que dañan la epidermis hasta la dermis no solo son difíciles de eliminar por completo los melanocitos en la dermis, sino que también causan daño a la piel epidérmica. y daño irreversible a los tejidos normales circundantes, como cicatrices, anomalías pigmentarias persistentes y otras reacciones adversas. Hoy en día, la aplicación de láser modulado no solo puede curar por completo el nevo de Ota, sino que también no causa trauma al tejido epidérmico.
El láser O-switch puede penetrar eficazmente la epidermis y alcanzar los grupos de pigmentos en la profundidad de la dermis. Utilizando el efecto explosivo del láser, la melanina se expande instantáneamente y se rompe para formar fragmentos diminutos después de absorber el láser de alta energía. En la reacción inflamatoria posterior, las partículas de pigmento son engullidas por los macrófagos y degradadas por la hidrolasa ácida o metabolizadas a través del sistema linfático.
El tiempo de pulso del láser ajustado a cero es más corto que el tiempo de relajación térmica de la piel y no se produce dispersión térmica. El calor generado por el láser no tiene tiempo de transmitirse a los tejidos normales circundantes y a la epidermis. Mientras se eliminan las partículas de pigmento, la estructura del tejido normal y el marco celular permanecen intactos. Se repara rápidamente, por lo que no se producirán cicatrices incluso después de múltiples tratamientos y se pueden lograr buenos efectos terapéuticos.
(1) Láser rubí conmutado Q
La longitud de onda es de 694 nm, el ancho de pulso es de 20~40 ns y la potencia máxima es superior a 10 mW. Tiene una buena absorción de melanina y un fuerte poder de penetración, y se puede utilizar para tratar diversas enfermedades pigmentarias endógenas o exógenas. Además, la absorción de hemoglobina en esta longitud de onda se reduce significativamente, formando un valle, por lo que el riesgo de causar púrpura o sangrado es relativamente menor que otros láseres. Sin embargo, también es absorbido significativamente por la melanina epidérmica, lo que aumenta el riesgo de hipopigmentación en pieles más oscuras. Se utilizó anteriormente en el tratamiento con láser Q-switched para el nevo de Ota. Pasos de la operación de tratamiento con láser:
1. Precauciones antes de la cirugía
(1) Se recomienda no aplicar cosméticos de base durante la semana anterior a la cirugía.
(2) Antes del tratamiento, preste atención a la protección solar para evitar la aparición de manchas solares. Si ya han aparecido manchas solares, primero debe tratarlas y esperar hasta que desaparezcan antes de realizar el tratamiento con láser.
(3) Si la piel del rostro presenta inflamación, primero se debe administrar un tratamiento para controlar la inflamación facial.
2. Limpieza preoperatoria Antes del tratamiento facial, primero se debe limpiar la piel. La zona a tratar se suele desinfectar con clormetionina y el tratamiento se puede realizar después de que la piel esté seca. No utilice yodóforo para desinfectar la piel porque puede causar dermatitis irritante, es difícil de limpiar después del uso externo y puede afectar la absorción del láser.
3. La anestesia tópica/anestesia general no requiere anestesia si las lesiones cutáneas son pequeñas y el dolor se puede tolerar. También se puede utilizar ungüento compuesto de lidocaína en la zona a tratar durante unos 60 minutos antes del tratamiento con láser, lo que puede reducir el dolor en un 50 % aproximadamente. Si las lesiones cutáneas son grandes, sensibles al dolor o el paciente es joven y no puede cooperar durante el tratamiento, se puede considerar el tratamiento con anestesia. La anestesia por infiltración local o la anestesia en bloque se pueden utilizar para lesiones cutáneas de áreas pequeñas en niños o adultos, y la anestesia general se puede utilizar para lesiones cutáneas de áreas grandes en niños.
En caso de nevo de Ota de gran tamaño en un lado de la cara, se puede utilizar la siguiente anestesia con bloqueo nervioso:

① nervio infraorbitario;

② nervio cigomático;

③ Nervio supratroclear;

④ Nervio supraorbitario. Se recomienda la anestesia por infiltración en las áreas de los pómulos mediolaterales y del párpado superior. Cuando se realiza la irradiación láser alrededor de los párpados, se debe usar un protector corneal de metal después de instilar el anestésico tópico en el ojo para evitar que el láser dañe la córnea. Para la anestesia por infiltración local, use una aguja de calibre 27 e inyecte lidocaína al 1 % que contenga epinefrina lo más lentamente posible. Cada punto de inyección debe estar en el sitio donde la inyección anterior de anestesia por infiltración haya hecho efecto para reducir el dolor. 4. Para la protección de los ojos, el operador debe usar gafas especiales. Cuando se administra anestesia local alrededor de los ojos, tenga cuidado de no insertar la aguja demasiado profundamente y lesionar el globo ocular. El paciente puede usar primero un protector corneal o una placa protectora corneal antes de que se realice la anestesia.
5. Respuesta al tratamiento intraoperatorio: El diámetro del punto tratado es de 3~7 nm y la densidad de energía de referencia es de 4~8 J/cm?. Es mejor tener un blanqueamiento de la piel inmediato en el sitio irradiado. Puede ocurrir un edema leve y congestión después de que la piel se vuelva gris, pero esto no es necesario. Deberían formarse ampollas. Es mejor reducir la densidad de energía de las partes más oscuras en 0,5~1 J/cm?. El láser se irradia hasta el punto en que la piel esté simplemente blanca y hay un ligero intervalo de tiempo entre el siguiente punto de emisión. El láser se irradia un punto tras otro y debe haber una superposición del 20% al 40% entre los puntos. Por lo general, más de 5 veces.
6. Tratamiento postoperatorio de la zona quirúrgica. Después del tratamiento, se observará una hinchazón evidente de la piel. Aplique inmediatamente hielo durante 20 minutos y luego use vaselina y gasa antiadherente para aplicación externa para mantener un ambiente húmedo local durante 7 a 10 días. Pueden ocurrir las siguientes reacciones en la zona quirúrgica después del tratamiento con láser:
(1) Ampollas: aparecen principalmente en lesiones cutáneas más oscuras o cuando la dosis del tratamiento es alta. Una vez que aparecen las ampollas, se debe prevenir activamente la infección y esperar más de 1 a 2 semanas para que se sequen.
(2) Hipopigmentación: es más frecuente después del tratamiento con láser rubí. La mayor parte de las veces es temporal y desaparece en unos 6 meses.

17. Precauciones después de la cirugía
(1) La piel nueva después del tratamiento con láser de lesiones y costras de la piel es delicada, por lo que se deben utilizar métodos de estimulación suaves y sin fricción para lavarse la cara y maquillarse.
(2) Durante el intervalo entre dos tratamientos, es necesario utilizar protector solar para evitar la exposición al sol.
(3) La pigmentación inflamatoria durará más tiempo después del tratamiento con láser y generalmente dura de 3 a 4 meses antes de desaparecer. El siguiente tratamiento debe esperar hasta que haya desaparecido la pigmentación después del último láser. Si se realiza un nuevo tratamiento cuando la pigmentación no ha desaparecido, el láser será absorbido por la melanina de la epidermis y no llegará a la dermis, lo que afectará el efecto del tratamiento y prolongará el tiempo de pigmentación.
(4) Los pacientes que reciben un tratamiento con láser Q-switched una vez solo pueden destruir algunos melanocitos dérmicos. Por lo tanto, el pigmento de la mayoría de los casos no cambia significativamente después del primer tratamiento. Después de 2 a 3 tratamientos, el pigmento de la mayoría de los casos comienza a aclararse y el efecto es obvio. Es más común después de 3 tratamientos, y el efecto del tratamiento será más obvio a medida que aumenta el número de tratamientos. El ciclo de tratamiento suele ser de 5 a 6 meses. Si el intervalo es demasiado corto, el efecto del tratamiento se verá afectado. Debido a que las partículas de melanina que se trituran en las lesiones de la piel después del tratamiento no se pueden eliminar de inmediato, se necesita un período de tiempo para que el sistema de defensa del cuerpo las metabolice.
(2) Láser de alejandrita Q755
Longitud de onda 755nm, ancho de pulso 50~100ns. El punto de luz para el tratamiento es de 2~6mm, y la densidad de energía de referencia es de 6~10J/cm2. El tratamiento también es adecuado cuando el área de tratamiento se vuelve gris y blanca. Después de unos minutos, saldrá una pequeña cantidad de sangre y se volverá de color rojo oscuro. Generalmente, no habrá sangrado en forma de mancha. Esta longitud de onda tiene un mejor efecto de absorción en el pigmento marrón. Por lo tanto, el láser Q755 se puede utilizar para el tratamiento del nevo de Ota con lesiones de color claro, bronceado y lesiones superficiales. Es más adecuado para el nevo de Ota en bebés, niños, alrededor de los ojos y personas con piel delicada. (Las operaciones previas al tratamiento y el cuidado posterior al tratamiento se coordinan con el láser Q694nm).
(3) Interruptor Q Nd:YAG láser Im
La longitud de onda es de 1064 mm, el ancho de pulso es de 4~10 ns, el punto de luz es de 2~6 mm y la densidad de energía es de 5~9 J/em'. Este láser tiene las características de una longitud de onda más larga, un ancho de pulso corto y una penetración profunda. El pigmento marrón tiene una mala absorción del láser de longitud de onda de 1064 nm, mientras que la melanina tiene una buena absorción. Por lo tanto, es la mejor opción para lesiones cutáneas con nevo de Ota azul oscuro o azul-negro. El láser Q-switched Nd:YAG1064m funciona mejor. Inmediatamente después del tratamiento, las lesiones cutáneas se vuelven blancas y luego salen grandes manchas de sangre en forma de agujas, formando costras de sangre que cubren la superficie de la herida. Las costras se caerán y sanarán después de 7 a 10 días o más. En algunos pacientes, puede llevar de 2 a 3 semanas que la piel se caiga. Pueden aparecer lesiones de color púrpura en áreas con tejido cutáneo relativamente fino y sensible y con abundantes vasos sanguíneos, como los párpados y las regiones temporales, que suelen desaparecer en aproximadamente una semana y no requieren un tratamiento especial. La operación previa al tratamiento y el cuidado posterior al mismo se coordinan con el láser Q694nm.
1. Pronóstico El láser Q-switched se utiliza para tratar el nevo de Ohta clínicamente. En términos generales, cuanto más joven es el paciente, mejor es el efecto y menos veces se necesita tratamiento. Esto se debe a que la piel de los niños pequeños es fina, las lesiones cutáneas son superficiales y su metabolismo es más fuerte. Los niños generalmente necesitan de 2 a 3 veces, y los adultos generalmente necesitan de 5 a 6 veces.
En el caso de las lesiones cutáneas, el efecto del tratamiento suele ser mejor en las lesiones cutáneas en zonas prominentes como la frente y el área cigomática, mientras que el efecto del tratamiento en las lesiones cutáneas de los párpados es relativamente deficiente, lo que puede deberse al tejido laxo de los párpados, las células pigmentarias dispersas y el alto contenido de humedad del tejido. Además, los pacientes de piel más clara tienen mejores resultados del tratamiento y requieren menos tratamientos que los pacientes de piel más oscura. Debido a que la melanina de la piel de las personas de piel más oscura absorbe más energía láser, debilita la intensidad del láser que penetra en el tejido profundo de la piel, lo que debilita la eficacia del láser.
2. Recurrencia: Si las lesiones cutáneas no se eliminan por completo, existe la posibilidad de recurrencia o reaparición de la pigmentación después de interrumpir el tratamiento. Los desencadenantes de su recurrencia pueden estar relacionados con la exposición al sol, la fatiga y las fluctuaciones en los niveles de estrógeno durante la menstruación, el embarazo y la adolescencia. Cuando el color de la piel es cercano a lo normal o se ha normalizado al observarlo a simple vista, si aún quedan células pigmentarias anormales del nevo de Ota en el tejido dérmico, aparecerá más tarde. La exposición al sol, la fatiga o la estimulación por hormonas sexuales pueden activar los melanocitos en la dermis, lo que da como resultado la reaparición o agravamiento de las manchas pigmentadas. Por lo tanto, se recomienda un tratamiento temprano para el tratamiento. Las pacientes femeninas antes de la edad fértil deben tratar las lesiones cutáneas a fondo. Después del tratamiento, evite la exposición excesiva al sol. Se debe realizar un seguimiento a largo plazo. Si se produce una recurrencia, se debe realizar un tratamiento oportuno y activo.

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